聯絡資料 Contact Info
稱呼 Nickname
需填寫稱呼
聯絡電話 Telephone
需提供有效之香港電話
WhatsApp No.
需提供有效之香港 Whatsapp 號碼
電郵地址 Email
需輸入有效之電郵地址
最佳聯絡時間
需填寫最佳聯絡時間（例：中午 12：00 後）
欲索取的報價
選擇
第三者保險 Third-party
綜合保險（全保） Comprehensive
兩者皆是 Both
保障範圍 Insurance Type
需選擇保障範圍 Insurance Type
現有保單到期日
需輸入日期 dd/mm/yyyy
需要港車北上保障 (如需要, 我們將與閣下聯絡提交額外資料)
車資料 Vechical Info
選擇
Alfa Romeo 愛快
Aston Martin 阿士頓馬田
Audi 奧迪
Bentley 賓利
Bitroen 先進
BMW 寶馬
Chrysler 克萊斯勒
Citroen 雪鐵龍
Daewoo 大宇
Daihatsu 大發
DFSK 東風小康
Ferrari 法拉利
Fiat 快意
Ford 福特
Fuji 富士
Hino 日野
Honda 本田
Hummer 悍馬
Hyundai 現代
Infiniti 英菲尼迪
Isuzu 五十鈴
Jac 江淮
Jaguar 積架
Jeep 吉普
Kia 起亞
Lamborghini 林寶堅尼
Land Rover 越野路華
Lexus 凌志
Lotus 蓮花
Man 猛獅
Maserati 瑪莎拉蒂
Mazda 萬事得
Mclaren 麥拿倫
Mercedes 平治
Mini 迷你
Mitsubishi 三菱
Mitsuoka 光岡
Nissan 日產
Opel 歐寶
Peugeot 標緻
Porsche 保時捷
Renault 雷諾
Rolls Royce 勞斯箂斯
Rover 路華
Saab 紳寶
Scania SCANIA
Sinotruk 中國重汽
Smart SMART
Ssangyong 雙龍
Subaru 掃把佬
Suzuki 鈴木
Tesla 特斯拉
Toyota 豐田
Ud 大實力
Volkswagen 福士
Volvo 富豪
Other 其他
車廠 Make
需填寫車廠 Make
車輛型號 Model
需填寫車型號
出廠年份 Year of Make
數值只限 1900 至 2024
選擇
Convertable
Coupe
Hatchback
Passenger Van
Saloon
Saloon(Heavy)
Sports
Station Waggon
Station Waggon(Hvy)
Station Waggon(WA)
車身類型 Type of Body
需選擇車身類型 Type of Body
投保綜合保險所需額外資料 Additional Info Comprehensive Cover
是否電動車 Electric Car？
氣缸容量(cc)
需提供數值
汽車估值(投保額) Estimated Value
需填寫汽車估值(投保額) Estimated Value
選擇
港島
九龍
新界
晚上停泊
需選擇晚上停泊
記名司機資料(Owner and Named Drivers)
司機一（必需填寫）
首名記名司機
必需填寫記名司機姓名 Name of Driver (與香港身份證姓名相同)
記名司機出生日期(DOB)
必需填寫記名司機出生日期(DOB)
選擇
男
女
性別 Gender
需選擇性別
所屬行業 Occupation
必需填寫所屬行業 Occupation
職位 Position
必需填寫職位 Position
駕駛經驗(年) Driving Exp. (year)
必需填寫駕駛經驗(年) Driving Experience(year)
選擇
60%
50%
40%
30%
20%
0%
無索償折扣 NCD/NCB
需填寫無索償折扣 NCD/NCB
司機二（如有）
次名記名司機
必需填寫記名司機姓名 Name of Driver (與香港身份證姓名相同)
記名司機出生日期(DOB)
必需填寫記名司機出生日期(DOB)
選擇
男
女
性別 Gender
需選擇性別
所屬行業 Occupation
必需填寫所屬行業 Occupation
職位 Position
必需填寫職位 Position
駕駛經驗(年) Driving Exp. (year)
必需填寫駕駛經驗(年) Driving Experience(year)
請在適當空格加剔號 ✅
并非商用車輛或用作租用 / 取酬
投保人為車主及首名記名司機
投保人及所有記名司機沒有身體缺陷、視力(戴適當眼鏡除外)或聽覺受損
投保人及所有記名司機年齡介乎25歲至69歲及駕駛年資為2年或以上
投保人及所有記名司機並非從事以下職業：演員或從事演藝行業、媒體攝影或記者
投保人同意及確認不會把投保車輛借予未滿25歲 及／或 少於2年駕駛年資之人士使用
投保人於最近三年沒有索償記錄
投保人及所有記名司機在
過去2年內
:
沒有被定罪不小心駕駛
沒有於違例駕駛記分制度被記超過 8 分
沒有於違例駕駛記分制度被記超過 9 分
投保人及所有記名司機在
過去3年內
:
沒有被扣任何分數
沒有被定罪危險駕駛、酒後駕駛、藥後駕駛或被吊銷駕駛執照
沒有被拒投保汽車保險、拒絕續保，或續保時被附加特別條款
沒有涉及人命傷亡的索償
涉及的非人命傷亡的索償(如有)不超過 2 宗及總索償額不超過港幣60,000元
本人同意 HKMI 將以上資料轉介給逸駿保險顧問有限公司報價
提交前您必須同意。
投保備註（如有）Remarks, if any
重要注意事項
本公司僅為介紹人，並非持牌保險中介公司，亦不代表任何保險公司。一切有關保單之權責瓜葛，本公司概不負責。
提交
